1. De Stand van de Jeugdzorg
De belangrijkste bevindingen en aanbevelingen van de Stand van de Jeugdzorg 2024.
Voorwoord
Vorig jaar publiceerde de Jeugdautoriteit (JA) de eerste Stand van de Jeugdzorg1. Op basis van een inventarisatie van bestaande kennis over het stelsel uitte de JA in deze stand haar zorgen over de continuïteit van de jeugdzorg. Twintig procent van de grootste aanbieders slaagde er niet in om kostendekkend te werken en het gebruik en de kosten van de jeugdzorg namen nog steeds toe. De effectiviteit van de zorg en de noodzaak tot het leveren van die zorg waren tegelijkertijd onvoldoende onderbouwd zijn.
Dit alles voedt het wantrouwen in een stelsel waarin samenwerking op bestuurlijk niveau hoe dan ook niet vanzelf tot stand komt. Het denken in termen van markten, kostenbeheersing, onderhandelingen en contracten lijkt dit wantrouwen nog verder aan te wakkeren. De productie staat centraal in plaats van de zorgbehoefte, het aanbod creëert de vraag en de angst voor risico’s (er mag letterlijk niets fout gaan) leidt tot steeds grotere toenamen van verantwoordingslasten en politieke druk. Doordat het ontbreekt aan één gezamenlijke aanpak maar aanbieders en gemeenten ieder voor zich het wiel willen uitvinden, ontstaat een grote versnippering en ontbreekt het aan een collectieve verantwoordelijkheid.
In deze nieuwe Stand van de Jeugdzorg wordt ingegaan op relevante ontwikkelingen in de jeugdzorg sinds de publicatie van de eerste editie in 2023. Ook worden enkele onderwerpen uitgelicht die momenteel relevant zijn voor de zorg in het algemeen, maar zeker ook voor de jeugdzorg: Health in All Policies, passende zorg, regionale samenwerking en domeinoverstijgende samenwerking. Deze onderwerpen hangen nauw met elkaar samen om in de zorg tot een integrale benadering te komen, met een focus op voorkomen in plaats van genezen en op het terugdringen van het zorgvolume om de zorg toekomstbestendig te maken. De jeugdzorg wordt tenslotte met vergelijkbare problemen geconfronteerd als de andere sectoren binnen de volksgezondheid: toenemend gebruik, toenemende kosten, personeelstekorten en zorgen over de houdbaarheid van het stelsel in de toekomst. Ter illustratie en verdieping van de ontwikkelingen in de jeugdzorg zijn ook uitgelichte onderwerpen en interviews opgenomen met verschillende deskundigen die op de materie reflecteren vanuit hun eigen specifieke expertise.
“De zorg staat voor een aantal grote opgaven: een enorm personeelstekort, stijgende zorguitgaven en een almaar groeiende zorgvraag. Die zorgvraag kunnen we niet aan. Op dezelfde manier doorgaan in de zorg is simpelweg niet langer vol te houden. Het noopt ertoe om op andere manieren naar zorg te kijken. Met passende zorg ligt de focus op zorg die waarde toevoegt aan het leven van mensen en die oog heeft voor de maatschappelijke opgaven waarvoor we staan.”
Albertine van Diepen, adviseur passende zorg Zorginstituut Nederland
Wat opvalt in de nieuwe Stand van de Jeugdzorg is dat er ten opzichte van vorig jaar weinig voortgang is geboekt. Dit is een zorgelijke constatering. De problemen in de sector zijn er nog steeds en lijken eerder groter dan kleiner geworden. Net als vorig jaar kan geconstateerd worden dat de continuïteit van de jeugdzorg onder druk staat. Met name grote jeugdzorgaanbieders hebben het in toenemende mate financieel zwaar. De achttien jeugdzorgaanbieders die momenteel bij de Jeugdautoriteit in casuïstiek zijn – wat betekent dat hun voortbestaan concreet bedreigd wordt – vertegenwoordigen samen ongeveer 30% van de omzet van de sector. De afbouw van de gesloten jeugdhulp is sinds 2022 gestagneerd op een totale bezetting van rond de 500 plaatsen. Alternatieven komen moeizaam tot stand of tegen hoge kosten (bijvoorbeeld door de inzet van 24-uurs begeleiding).
“Waarom het in de ene regio wel lukt om alternatieven op te zetten en in de andere niet? Volgens mij hangt dat samen met een gedeelde visie. In een regio als Amsterdam zie je dat zowel de gemeente, als de aanbieders en jongerenbegeleiders hetzelfde denken over de organisatie van jeugdzorg. De verschillende partijen zijn weggegaan van de continue clash over geld en denken nu samen na over hoe ze jongeren de juiste hulp kunnen bieden.”
Het gebruik van de jeugdzorg neemt de afgelopen jaren steeds minder sterk toe: het blijven ongeveer 1 op de 7 kinderen die gebruik maken van de jeugdzorg2. Toch blijven de kosten fors stijgen. Veel van de maatregelen uit de Hervormingsagenda Jeugd 2023-2028 zijn nog niet ingevoerd, ondanks het vele werk dat er in geïnvesteerd wordt. Het is van belang dat de partijen in de sector niet wachten op wet- en regelgeving – of op elkaar – om in beweging te komen maar nu gezamenlijk de schouders eronder zetten om de continuïteit en beschikbaarheid van de jeugdzorg te waarborgen. Gevestigde belangen kunnen een obstakel voor verbeteringen vormen en aanbieders, gemeenten, regio’s en het Rijk staan nog te vaak tegenover elkaar, gevangen in hun eigen gelijk. Maar ook binnen regio’s zitten verschillende gemeenten lang niet altijd op één lijn en streven aanbieders naar behoud van hun eigen organisatie of behandelmethode. Dit terwijl de ervaring leert dat succesvol jeugdzorgbeleid afhankelijk is van samenwerking en een gedeelde en consistente visie tussen aanbieders, gemeenten en regio’s en tussen gemeenten onderling. Ook omdat het voor zowel aanbieders als gemeenten en regio’s noodzakelijk is om de kosten te beheersen, is het in beider belang dat zij samenwerken om de jeugdzorg zo efficiënt mogelijk te organiseren.
Er valt nog een wereld te winnen als het gaat om professionalisering van de sector, zowel aan de kant van aanbieders – opdrachtnemerschap – als aan de kant van gemeenten – opdrachtgeverschap. Het lijkt erop dat de jeugdzorg achterloopt op andere zorgsectoren. Ook als het gaat om de kwaliteit van de bedrijfsvoering en de governance, de transformatie van de zorg, het bieden van passende zorg en regionale en domeinoverstijgende samenwerking lijkt de jeugdzorg minder ver dan andere zorgsectoren. Al deze elementen zijn noodzakelijk voor een integrale aanpak van problemen. Het is van belang dat de jeugdzorg kijkt naar ervaringen in andere zorgsectoren en de lessen die daaruit getrokken kunnen worden. Ook kan meer gebruikt gemaakt worden van bestaande wetenschappelijke inzichten als het gaat om het zo efficiënt en effectief mogelijk organiseren van zorg.
Hoewel de jeugdzorgsector zelf verantwoordelijk is om de problemen het hoofd te bieden, moet geconstateerd worden dat ook op de samenleving een verantwoordelijkheid rust: de verantwoordelijkheid om het ongebreidelde gebruik van de jeugdzorg een halt toe te roepen. Om de continuïteit van zorg voor jeugdigen die die zorg het hardst nodig hebben te garanderen, zal de druk op de sector verlicht moeten worden. Daartoe is het noodzakelijk dat jeugdigen die zorg minder hard nodig hebben of op een andere manier geholpen kunnen worden, er minder gebruik van gaan maken zodat het totale beroep op de sector daalt.
“Ouders in Nederland vinden het heel normaal om voor hun kinderen een beroep te doen op professionals. Alle seinen staan op ‘meer, meer, meer’. We zijn als samenleving gewend dat er altijd iemand is om onze problemen op te lossen. Zo’n trend is moeilijk te keren.”
Wim Groot, hoogleraar gezondheidseconomie Universiteit Maastricht
Dit is makkelijker gezegd dan gedaan, omdat het een cultuuromslag vereist die moeilijk met beleid tot stand te brengen is. Beleid kan wel een faciliterende rol spelen door in te zetten op voorlichting, preventie en aandacht voor jeugdigen en hun problemen in alle aspecten van hun leven. Concepten als Health in All Policies en passende zorg kunnen hier behulpzaam bij zijn. Ook het toegankelijk maken van alternatieven is van belang. Hier kan domeinoverstijgende samenwerking een rol in spelen.
“Ik zie wel dat er door de huidige financiering voor lichtere gevallen van zorg veel meer aanbod is dan voor zwaardere gevallen. En dat knelt. Die lichtere gevallen zouden meer geholpen kunnen worden in de context van wijkteams en het onderwijs. Door de zorg beter te integreren in andere domeinen, kunnen kinderen hopelijk eerder en beter worden geholpen.”
Het Wetsvoorstel aanpak meervoudige problematiek sociaal domein is in voorbereiding. Hiermee kan domeinsoverstijgende aanpak van problemen – die unaniem wenselijk geacht wordt – gefaciliteerd worden. Gezien de doorlooptijd van het wetgevende proces is het echter goed om de vraag te stellen hoe een optimale domeinsoverstijgende samenwerking binnen de kaders van de huidige stelsels al plaats kan vinden. De Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS) betoogde in 2022 al dat het meer met elkaar in lijn brengen van de verschillende stelsels om een integrale aanpak van problemen mogelijk te maken, noodzakelijk is3. Vakbond FNV meent zelfs dat de huidige hervormingsplannen niet meer dan symptoombestrijding zijn en pleit daarom voor een “heel andere wijze waarop de jeugdzorg wordt georganiseerd”4. Op korte termijn zullen meer ingrijpende stelselherzieningen echter geen oplossing voor de bestaande – acute – problemen zijn. De huidige beperkte hervormingen blijken al behoorlijk veel tijd te vergen. De noodzaak tot veranderingen is voor iedereen duidelijk en groot, maar de vele partijen, belangen en inzichten gecombineerd met de (morele) beladenheid van de materie, maken doortastend ingrijpen en snelheid van handelen bijna niet mogelijk.
“Veel problemen van jongeren kunnen helemaal niet worden opgelost door de jeugdzorg, terwijl we dat als samenleving wel denken. Neem bijvoorbeeld jongens in de bovenbouw van het primair onderwijs. De afgelopen jaren had ongeveer 20 procent van hen te maken met jeugdzorg. Meestal gaat het om ervaren gedragsproblemen. Maar zijn dat echt gedragsproblemen, of zijn jongens in die leeftijd gewoon druk? Is het normaal gedrag waar wij als samenleving niet meer mee om weten te gaan?”
Dit inzicht wordt nog duidelijker als aandacht wordt gegeven aan het tanende maatschappelijke debat. Het lijkt erop dat de oproep van de vorige staatssecretaris tot een maatschappelijk debat over de jeugdzorg5 weinig navolging heeft gekregen. Maar een dergelijk debat is van belang, zeker in het licht van voornoemde noodzakelijke cultuuromslag. Het gaat daarbij om vragen als: hoe willen we dat jeugdigen en ouders geholpen worden? Accepteren we als samenleving dat er in een welvarend land als Nederland zoveel problemen zijn in de jeugdzorg? Welke hulpvragen komen voor jeugdzorg in aanmerking? Zijn we als samenleving bereid om daarvoor te betalen en hoeveel dan wel? Kan jeugdzorg in sommige gevallen waarin deze zorg eigenlijk niet nodig is, zelfs een averechts effect hebben? En zijn we als het gaat om de afbouw van gesloten jeugdhulp bereid om te accepteren dat hierdoor incidenten kunnen optreden? Hoeveel risico willen wij als samenleving aanvaarden en zijn we bereid om te accepteren dat niet alle risico’s uitgebannen kunnen worden? Accepteren we dat de kosten voor de meest zware vormen van jeugdzorg flink hoger worden als wij deze zorg dichtbij huis en kleinschalig willen organiseren?
Beeldvorming
De jeugdzorg komt vaak negatief in het nieuws; de afgelopen jaren zijn talloze kritische rapporten over de jeugdzorg verschenen. Hoewel dergelijke berichten en rapporten veelal betrekking hebben op een specifiek onderdeel van de jeugdzorg, stralen zij wel af op de hele sector.
Ook social media staan geregeld bol van de negatieve geluiden over de jeugdzorg. Deze geluiden zijn vaak behoorlijk fel van toon en er lijkt ook sprake te zijn van een toename van dergelijke geluiden. Recente publiciteit over misstanden in de gesloten jeugdhulp zijn hiervan een voorbeeld. Als de Jeugdautoriteit een bericht plaatst op LinkedIn6 volgen gewoonlijk in snel tempo vele reacties. Opvallend is dat in deze reacties vaak niet of slechts zijdelings ingegaan wordt op de strekking van het geplaatste bericht, maar dat de reacties aangewend worden om algemene frustraties en ongenoegen over de jeugdzorg te uiten.
Enerzijds kan er op gewezen worden dat hier sprake is van een algemene tendens tot een scherper maatschappelijk debat vanwege het gebruik van social media, maar dit zou een miskenning zijn van de wel degelijk aanwezige problemen in de sector. Het is begrijpelijk dat het onderwerp jeugdzorg heftige reacties kan oproepen bij mensen die er in hun persoonlijk leven mee te maken krijgen. Het rapport van Jason Bhugwandass7 heeft terecht veel aandacht gekregen, maar ook steeds meer professionals en bestuurders in de jeugdzorg geven aan dat het radicaal anders moet. Rapporten van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) over bijvoorbeeld de ZIKOS-afdelingeng8,9 ondersteunen dit beeld.
Positieve geluiden
Ondanks de negatieve beeldvorming en alle problemen die terecht naar voren gebracht worden, zijn er ook positieve geluiden waar aandacht voor moet zijn. Er wordt in de sector wel degelijk vooruitgang geboekt, hoewel in een langzamer tempo dan betrokken partijen graag zouden zien. In grote lijnen beginnen gemeenten en aanbieders elkaar te verstaan en te begrijpen. Er is meer kennis bij gemeenten opgebouwd en gesprekken tussen de aanbieders en gemeenten worden vanuit een gelijkwaardiger speelveld gevoerd. Een kanttekening hierbij is wel dat dergelijke processen vaak afhankelijk zijn van personen. Twee personen die elkaar niet kunnen vinden in de communicatie kan behoorlijke stagnatie in een proces veroorzaken. Dit vraagt om verdere professionalisering.
Partijen nemen over het algemeen geen contact op met de JA als alles goed gaat. Dit is een logisch gevolg van haar taak - om problemen met de continuïteit van jeugdhulp te signaleren en te helpen oplossen - maar er moet wel voor gewaakt worden dat dit niet leidt tot bias. Het zoeken van evenwicht is belangrijk evenals het aandacht besteden aan goede ervaringen. Het is van belang om opbouwend kritisch te zijn: wat gaat goed en wat kan beter? Ondanks alle problemen blijft het gros van de jeugdzorgaanbieders overeind en worden dagelijks talloze jeugdigen geholpen door gemotiveerde professionals. Het is van belang steeds de vraag te blijven stellen hoe we op de meest effectieve manier daar de continuïteit van kunnen waarborgen.