2. Gebruik en kosten van de jeugdzorg

Dit hoofdstuk in het kort:

• Het gebruik van de jeugdzorg blijft hoog, maar neemt nauwelijks meer toe.
• De kosten van de jeugdzorg nemen desondanks nog steeds fors toe.
• Alleen meer financiële middelen zullen de problemen niet oplossen.
• Er is meer aandacht nodig voor de kosteneffectiviteit van interventies.
• Fraude is een onderbelicht onderwerp gelet op de hoeveel geld die hiermee verloren gaat.

Jeugdigen met jeugdzorg

Het beeld bestaat dat het jeugdzorggebruik nog steeds fors toeneemt, veelal gepaard gaand met de verwachting dat het gebruik in de toekomst ook nog fors zal blijven stijgen. Enige nuancering is noodzakelijk bij dit beeld. Weliswaar is het gebruik van de jeugdzorg sinds 2015 toegenomen, maar de toename wordt steeds minder. Wanneer de coronajaren 2020 en 2021 buiten beschouwing gelaten worden als uitschieters, neemt sinds 2015 de toename van het gebruik zelfs duidelijk af. Nam het gebruik in 2016 nog met 6% toe ten opzichte van het voorgaande jaar, in 2022 en 2023 was de toename gedaald tot 1% ten opzichte van het vorig jaar¹⁰. Mocht deze lijn zich voortzetten dan kan in 2024 een stabilisatie of zelfs een beperkte afname van het jeugdzorggebruik verwacht worden omdat er dan een natuurlijk plafond bereikt zou kunnen zijn.

Voor zover er nog sprake is van een stijging, wordt deze veroorzaakt door een toenemend gebruik van jeugdzorg door meisjes. Het jeugdzorggebruik van jongens bleef in 2023 gelijk, maar het gebruik van meisjes nam in 2023 met 2% toe. Dit is consistent met onderzoek dat erop wijst dat de mentale gezondheid van met name meisjes in het voortgezet onderwijs de afgelopen jaren verslechterd is¹². De toename van het jeugdzorggebruik in 2023 wordt ook grotendeels veroorzaakt door een stijging van het gebruik van ambulante jeugdhulp door meisjes in de leeftijd van 12 tot 18 jaar¹³. Gevolg is dat het verschil in jeugdzorggebruik tussen jongens en meisjes opnieuw kleiner geworden is: was de verhouding in 2015 nog 59-41, in 2023 was deze 54-46. Wordt gekeken naar de verschillende vormen van jeugdzorg, dan is alleen een groot verschil tussen jongens en meisjes te zien bij jeugdreclassering (86-14). Bij jeugdhulp zonder verblijf (53-47), jeugdhulp met verblijf (52-48) en jeugdbescherming (52-48) is dit niet het geval.

Kosten van de jeugdzorg

Op dit moment nemen de kosten sterker toe dan het gebruik van jeugdzorg. De stijging van de kosten wordt dus niet veroorzaakt door alleen meer gebruik, maar de gemiddelde kosten per jeugdige nemen dus ook toe. Terwijl in de periode 2015-2022 het aantal jeugdigen met jeugdzorg toenam met 25% en het aantal jeugdzorgtrajecten met 32%, namen de kosten toe met 81%. De beschikbare middelen voor jeugd stegen in dezelfde periode met 67%, maar hier dient bij opgemerkt te worden dat met name de laatste jaren veel tijdelijke middelen werden ingezet. De vraag kan overigens gesteld worden of deze tijdelijke middelen inmiddels niet een structureel karakter beginnen te krijgen. Zonder deze tijdelijke middelen steeg het budget in deze periode met 18%¹⁴. Deze ontwikkelingen worden weergegeven in grafiek 3.
 

Te zien is dat er in 2022, zonder de tijdelijke middelen, een tekort van ruim €2 miljard geweest zou zijn. Het zal dan ook weinig verbazing wekken dat er breed zorgen leven over de financiële toekomst van de sector. Weliswaar is de voorgenomen structurele bezuiniging van €511 miljoen ingetrokken¹⁵, waarmee ook het voornemen om een eigen bijdrage in te voeren van de baan is, maar de structurele bezuinigingen voor de toekomst die onderdeel uitmaken van de Hervormingsagenda Jeugd 2023-2028¹⁶ en ongeveer €1 miljard per jaar bedragen in de periode 2026-2028 , zijn niet ingetrokken. Hier dient overigens bij aangetekend te worden dat het geld dat aan jeugdzorg wordt uitgegeven – €6,5 miljard in 2022 – slechts  een fractie is van het geld dat aan de totale gezondheidszorg wordt uitgegeven – €126 miljard in 2022¹⁷.

Er dient overigens gewaakt te worden voor een eenzijdige focus op financiën. Het is niet zo dat meer geld alle problemen op zou lossen. Het stelsel wordt onbetaalbaar en onhoudbaar en ook wanneer meer financiële middelen beschikbaar zouden zijn, zouden de problemen niet verdwijnen¹⁸. Meer geld aan zorg uitgeven betekent ook niet noodzakelijkerwijs dat de zorg beter of toegankelijker wordt¹⁹. Uit onderzoek blijkt daarnaast dat wanneer meer geld wordt uitgetrokken om het aanbod te vergroten om bijvoorbeeld wachtlijsten terug te dringen, deze vergroting van het zorgaanbod gecompenseerd kan worden door een toename van de vraag²⁰. Meer zorgaanbod kan namelijk ook meer zorgvraag creëren, met name vraag naar zorg die niet noodzakelijk is²¹.

Een punt dat verder niet onopgemerkt mag blijven, is dat in de jeugdzorg nog niet of nauwelijks aandacht besteed wordt aan de kosteneffectiviteit van interventies. In de gezondheidseconomie zijn kosteneffectiviteitsanalyses, veelal met behulp van modellen, gangbaar om bijvoorbeeld verschillende interventies te vergelijken en onderbouwde beslissingen te nemen als het gaat om welke interventies ingezet worden^22,23. Wat hier een rol kan spelen, is dat in de jeugdzorg nog veel onduidelijk is over de effectiviteit van interventies, hoewel verondersteld wordt dat veel interventies onvoldoende effectief zijn²⁴. Slechts 10-12% van de interventies in de jeugdzorg zou bewezen effectief zijn²⁵.

Voor zover er onderzoek gedaan is naar de effectiviteit van interventies, is het kostenaspect hierin meestal niet meegenomen²⁶. Desalniettemin zijn er mogelijkheden om methoden die in de gezondheidseconomie gebruikt worden, ook toe te passen in de jeugdzorg²⁷. Het gebruik van kosteneffectiviteitsanalyses zou een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan het beheersen van de kosten van de jeugdzorg.

Fraude

Een ander punt van aandacht als het gaat om de kosten van de jeugdzorg is fraude. Het Openbaar Ministerie (OM) schatte recent dat dit in de zorg als geheel gaat om 10% van het totale budget²⁸. KPMG sprak in 2022 over 3% tot 10% fraude specifiek in de jeugdsector²⁹. Fraude kan betrekking hebben op zorg die gedeclareerd wordt maar niet geleverd is, maar ook op de inzet van niet of onvoldoende gekwalificeerd personeel of op handel in vervalste diploma’s of VOG’s. Knelpunten bij de aanpak zijn volgens het OM een gebrek aan capaciteit voor strafrechtelijke handhaving, versnipperd toezicht en het feit dat het te makkelijk is om een zorgbedrijf te beginnen.

Als genoemde 10% ook van toepassing is op de jeugdzorg, betekent dit dat er jaarlijks meer dan een half miljard aan middelen die bedoeld zijn voor jeugdzorg, niet daadwerkelijk aan jeugdzorg besteed worden of in ieder geval niet doelmatig besteed worden. Gelet op de hoeveelheid geld waar het hier om gaat, is het opvallend dat fraude niet vaak ter sprake komt in zowel het debat over als onderzoek naar de kosten van de jeugdzorg.

Vooralsnog is er ook geen reden om te veronderstellen dat het in de jeugdzorg om minder dan 10% zou gaan – eerder het tegenovergestelde, gelet op het feit dat de jeugdzorg net als de wijkverpleging en beschermd en begeleid wonen wordt gezien als kwetsbaar voor fraude en het toezicht versnipperd is³⁰. Dit laatste is in de jeugdzorg (en de Wmo) een nog groter probleem dan elders in de zorg omdat het toezicht is belegd bij gemeenten, die het vaak ontbreekt aan expertise en capaciteit om adequaat toezicht te houden op vaak grote aantallen aanbieders. Bovendien kan een malafide zorgaanbieder die in gemeente A betrapt wordt op onrechtmatigheden simpelweg zijn bedrijf sluiten en in gemeente B een nieuw bedrijf beginnen³¹.

Het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ) dat signalen van fraude in de zorg verzamelt, rapporteerde een afname van 20% van signalen van fraude in 2023³². Het IKZ verklaart deze daling niet uit een daadwerkelijke afname, maar uit een scherpere interpretatie van de grondslagen voor het delen van informatie door de VNG, waardoor er met name vanuit gemeenten minder signalen het IKZ bereikten. De inmiddels door het parlement aangenomen Wet bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg (Wbsrz) moet hier in de toekomst verbetering in brenge³³. Deze wet regelt dat het IKZ per 1 januari 2025 een rechtspersoon met een wettelijke taak wordt en dat alle gemeenten verplicht worden om vermoedens van zorgfraude te melden³⁴. Er bestaan overigens wel twijfels over de uitvoerbaarheid en effectiviteit van genoemde wet³⁵ en de VNG is bezorgd dat de resultaten niet zullen opwegen tegen de kosten van de uitvoering³⁶ .

Van de in totaal 338 signalen van zorgfraude die het IKZ in 2023 bereikten, hadden er 26 betrekking op zorg die valt onder de Jeugdwet. Deze signalen betroffen het declareren van niet geleverde zorg, zorg die ondoelmatig of van onvoldoende kwaliteit is, zorgverwaarlozing, zorg verleend door onbevoegde personen en betrokkenheid van zorgfraudeurs bij andere vormen van criminaliteit. Dit kan bijvoorbeeld gaan om aanbieders die in verdovende middelen handelen en de zorg gebruiken om crimineel geld wit te wassen.

Het aantal signalen van zorgfraude met betrekking op de Jeugdwet nam met 13% af ten opzichte van het voorgaande jaar. Deze afname wordt voor een groot deel veroorzaakt door de afname van het aantal signalen gemeld door gemeenten. Overigens kunnen signalen die het IKZ registreert betrekking hebben op meer dan één zorgwet. In 2023 hadden de meeste van dergelijke signalen betrekking op zowel de Jeugdwet als de Wmo. Een recent geval van fraude dat tot een veroordeling leidde, betrof ook een aanbieder die zowel jeugdzorg als zorg in het kader van de Wmo levert³⁷.

Naast daadwerkelijke fraude, waarbij sprake is van strijd met de wet, is er nog het fenomeen van zorgaanbieders die (zeer) hoge winsten realiseren. Met name onder kleine jeugdzorgaanbieders – zorgboerderijen worden vaak als voorbeeld genoemd – zouden winstpercentages van 25% tot 35% niet ongebruikelijk zijn volgens een in opdracht van het Ministerie van VWS opgesteld rapport van EY ³⁸. Hoewel bij het realiseren van dergelijke winstpercentages geen sprake hoeft te zijn van onrechtmatigheid, wordt dit wel als onwenselijk gezien, omdat forse hoeveelheden geld die bedoeld zijn voor de jeugdzorg daar uiteindelijk niet voor gebruikt worden. De Wet integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders (Wibz) die momenteel in voorbereiding is, heeft onder andere tot doel  om winstuitkeringen in de zorg te beperken³⁹.